第71期返老還童雙月刊 2020 / 06 戰勝肝病
作者/林口長庚胃腸肝膽科主治醫師 李承翰
作者/林口長庚胃腸肝膽科教授 戴達英 校閱
別讓肝纖維化困擾你～非侵襲性的超音波檢查
「醫生，我有C型肝炎，公司健康檢查報告說我肝粗粗的，我是不是肝硬化？」48歲的江小姐在門診著急地向我詢問，類似這樣的問題，困擾著許多肝膽胃腸科的病人。
病毒性肝炎在台灣盛行率非常高，B型肝炎患者約有300萬，C型肝炎則在70萬以上，其他包含脂肪肝、酒精性肝炎及自體免疫性肝炎等，肝病被稱為台灣「國病」並不誇張。肝臟發炎之後受到破壞最終的結果會產生肝硬化（cirrhosis），肝硬化患者有許多併發症，包括：腹水、出血或感染等，另外每年約有3～5%肝硬化患者會演變為肝癌（hepatocellular carcinoma），而肝纖維化（liver fibrosis）是形成肝硬化最重要的路徑，能夠早期準確診斷並治療肝纖維化，防止其進入肝硬化的階段。
對於肝纖維化的診斷方式可以分為侵襲性與非侵襲性的檢查。侵襲性檢查的黃金診斷方式乃是肝臟穿刺切片（liver biopsy），但一講到要做切片，許多患者依然避之唯恐不及，近來，隨著影像科技技術的進展，也有一些非侵襲性的影像檢查可以診斷肝纖維化。
非侵襲性的超音波檢查 傳統超音波（Conventional ultrasound）
超音波是最方便的檢查，透過腹部超音波，可以探測肝臟纖維化相關的一些參數，包括：肝臟大小、質地、邊緣平滑與否、再生性結節、脾臟大小、脾靜脈直徑及肝門靜脈直徑，用以判斷慢性肝炎患者是否演進為肝硬化，然而其常需要主觀的判斷，因此易受觀察者間變異影響。
肝纖維化掃描（Transient elastography，TE；FibroScan）
使用物理撞擊方式，產生推動波，使肝組織產生擠壓而產生垂直方向的切變波，利用超音波探測肝組織（約直徑1cm、長度5cm的區域，為肝切片的100倍以上，更能反映整體肝纖維化的狀況），同樣的檢查步驟至少會重複10次再經過計算，整體檢查一般能在5分鐘內完成，檢查結果可提供臨床醫師判斷病人肝纖維化及脂肪肝做為參考（表）。
雖然肝纖維化掃描檢查方便、準確又不具侵襲性，但是有一些限制情況依然存在。由於脂肪組織及液體會影響彈性波的行進，因此有些狀況會影響肝纖維掃描的準確度，如腹水、中央靜脈壓上升（如心衰竭病人）、過度肥胖、或肝臟發炎（alanine aminotransferase，ALT上升），膽道阻塞與膠原病變的患者，其纖維化的準確度會下降。目前此項檢查尚未納入全民健保給付，病人需自費受檢。
聲波輻射力脈衝成像（Acoustic Radiation Force Impulse，ARFI）
利用超音波探頭發射的超音波進入肝臟，在短時間產生的微小位移及垂直探頭方向的切變波，其傳播速度隨著肝纖維化程度上升而增加，可探測切變波並定量，該檢查步驟會重複10次再經過儀器計算。目前是採用測量兩點各10次來降低變異值，檢查時間約10分鐘。
ARFI的優勢為非侵襲性超音波檢查，空腹3小時即能接受檢查，可以利用超音波定位，避開大血管與腫瘤，甚至較不受腹水或脂肪肝影響，不過目前發表文獻仍以C型肝炎的居多，也較為可靠。
肝臟纖維化程度與預後關係
肝臟纖維化程度，與病人的治療和疾病預後有非常密切的關係，因此對於慢性肝炎的病人而言，追蹤腹部超音波及判斷其纖維化程度是相當重要的，肝組織切片是肝纖維化與肝硬化的黃金標準診斷方法，然而它卻存在著一些缺點，如抽樣誤差、腹水或嚴重肥胖病人不合適（仍可接受經由頸靜脈肝臟切片）、罕見且嚴重併發症（腹膜內出血＜0.7%、死亡＜0.3%）。
台灣目前慢性C型肝炎的患者，若欲接受評估是否能符合健保給付條件下使用直接作用抗病毒藥物（direct-acting antiviral agent，DAA），除了肝臟生檢外，肝纖維化掃描與聲波輻射力脈衝成像都是已經被承認的檢查方式，隨著各種非侵襲性的檢查正在逐漸發展中並投入臨床應用上，希望能夠帶給患者更多元診療的選擇。
